HPVinfo.ru - папиллома и вирус папилломы человека

Профилактика папилломавирусной инфекции

Разнообразность проявления клинических форм вирусной инфекции папилломы объясняется явлением ее ткане- и типоспецифичности во первых и тем, что представлена она несколькими серотипами, во вторых. Мы знаем, что для каждого типа вируса папилломы характерна склонность к поражению специфичной для него ткани-мишени. Именно из-за этой особенности ВПЧ-инфекция дифференцируется соответственно с направленностью поражения на кожную и генитальную.

Чаще всего ВПЧ-инфекция поражает эпителиальную выстилку аногенитального тракта, следует сказать, что для 34 серотипов из известных 100 являют собой причину ВПЧ-ассоциированного заболевания урогенитального тракта. Включаем сюда, например, зону трансформации шейки матки, представляющую собой место, где многослойный плоский эпителий покрывающий эктоцервикс соприкасается с высоким цилиндрическим эпителием, выстилающим энодцервикс. Взгляды на патологию кондиломы шейки матки существенно изменились после появления описания генитальных плоских и инвертированных кондилом и о дифференцировании их от кондиломы прочих локализаций авторства Meisels, Fortin (1976) и Puro1a, Savia (1976).

Известны клиническая, субклиническая и латентная формы клинического проявления ВПЧ-инфекции. Hendley, Dinsmore (1994) утверждает, что для клинической формы ВПЧ характерны экзофитные и энодфитные кондиломы, а в случае инфицирования более чем одним типом ВПЧ наблюдается их соединение.

Для латентного хода ВПЧ-инфекции характерны отсутствие клинически проявленной патологии, а также изменений морфологического плана в цитологических и в гистологических препаратах в случае обнаружения вируса ДНК. Обнаруживаются признаки бессимптомного носительства посредством методов молекулярной биологии. В этом случае требуется наблюдение и постоянный контроль состояния вульвы, влагалища, а также шейки матки.

К субклиническим формам ВПЧ-инфекции принято относить следующие, невидимые глазу, чаще всего лишенные симптомов и обнаруживаемые в случаях кольпоскопии, а так же цитоолгических или гистоолгических исследований:

  • плоская кондилома - чаще всего встречающаяся структура с большим количеством койлоцитов
  • малая форма - множественные изменения в многослойном плоском и метапластическом эпителии с единично встречающимися койлоцитами
  • инвертированная, сосредоточенная в криптах кондилома
  • кондиломатозный вагинит, а также цервит

Во многих случаях у пациентов, жалующихся на обильные выделения, рецидивы бактериального вагиноза и кандидоза, зуд и жжение диагностируются вагиниты и цервициты. Состояние таких больных обостряется, как правило, клиническими симптомами в предменструальный период.

Видимые проявления клинической формы хода ВПЧ-инфекции:

  • экзофитная кондилома - обыкновенная, острокоенчная, папиллярная, папуловидная и пр
  • симптоматическая CIN

Случаи цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), либо плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) и рака шейки матки подразделяются на:

  • CIN I - недостаточную дисплазию с присутствием койлоцитоза, дискератоза, либо без таковых
  • CINII - смягченную дисплазию или дискератоз, либо без таковых
  • CIN III - тяжелую форму дисплазии, либо карциномы in situ в сопровождении койлоцитоза, дискератоза, либо без таковых
  • микроинвазивную полоскоклеточную и железистую карциному

Доказано, что продолжительный процесс персистенции ВПч-инфекции в тканях органов нижней части генитального тракта вполне способен вызывать предраковые и раковые процессы.

Экзофитные формы кодиломы

Экзофитная папиллома за схожесть с плодами известного дерева называемая "фигой" была известна еще врачам Древней Греции. Проявлялась экзофитная папиллома у мужчин преимущественно в районе ануса. Было замечено, что чаще подвергаются этому заболеванию лица, склонные к анальным половым контактам.

Экзофитная форма ПВЧ, либо остроконечная кондилома является одним из самых специфичных проявлений ВПЧ-инфекций. По форме это фиброэпителиальное образование на коже или слизистой, имеющее тонкую ножку, в более редких случаях - широкое основание, напоминающее отдельный узелок, или многочисленные выросты по форме цветной капусты, либо петушиных гребней. Поверхность образований являет собой многослойный плоский эпителий, случается - с элементами ороговения. Подлежащая соединительная ткань часто подвергнута воспалению, расстройству микроциркуляции и отекам, что нередко способствует вторичной инфекции.

Генитальная кондилома наблюдается на участках мацерации: чаще всего она локализируется на малых половых губах, на влагалище, на шейке матки, на устье уретры, в области ануса и на кожных покровах.

К экозфитным формам генитальных бородавок относят различного внешнего вида и размера образования папулообразной, папиллярной и остроконечной конфигурации. Минздрав РФ определил частоту этого заболевания в 26 случаев на 100 000 человек в 2001 году. Практикуемое название "остроконечная кондилома" не совсем правильно и приводит к затруднениям в диагностике. Более точным и обобщающим является определение заболевания, как общей морфологической структуры - экзофитного роста. Около 85% обратившихся за помощью пациенток с характерными остроконечными кондиломами промежности и вульвы являются также носителями очагов ВПЧ-инфекции в области влагалища, либо шейки матки, а примерно у каждой четвертой из них имеется такое родственное с ВПЧ заболевание, как цервикальная внутриэпителиальная неоплазия различных уровней тяжести.

Характерна бессимптомность поражения экзофитной кондиломой влагалища или шейки матки, как правило, проблема выявляется врачом. Несмотря на это многие женщины ощущают неуверенность, боясь иметь затруднения в нормальной половой жизни, вероятность рака и проблемы с рождением ребенка.

Обычное наличие множества остроконечных кондилом объединено определением " кондиломатоз". Примерно у 67-93% пациенток заболевание осложняется вторичной инфекцией, о чем в 29% случаев свидетельствуют обильные, неприятного запаха, бели, в 15% - зуд и жжение, в 5% - ощущение боли при половом контакте.

Следствием внутриуретриального нахождения кондилом является хронический рецидивирующий уретрит. В 7-12% подобных случаев больной жалуется на дискомфорт во время мочеиспускания и на дизурические расстройства.

Наружные половые органы чаще всего поражаются:

  • микрокондиломой
  • остроконечной, либо гиперпластической кондиломой
  • папилломатозным кондиломатозом
  • бородавчатым кондиломатозом

Говоря о микрокондиломе или о мапулярной кондиломе, следует понимать, что они являются начальным этапом проявленной формы ПВИ. Образования являют собой мелкие, округлые узелки, либо пятна, отчетливо выделяющиеся на фоне окружающего их эпителия с хорошо просматриваемыми участками капилляров. Цвет пятен отличается от цвета здоровой ткани и бывает ацетобелым, розово-красным, или красно-коричневым. В процессе дальнейшего развития образовывается остроконечная кондилома. Регресс такой формы не наблюдается.

Остроконечная кондилома, либо пальцевидный вырост гиперпластического типа имеет хорошую васкуляризованную строму при тонкой ножке или с широким основанием как единичный узелок или как многочисленные выросты в форме цветной капусты. Как правило, на коже имеет беловатый или коричневый цвет, на слизистой - красноватый при упругой, либо мягкой консистенции.

Папуллезный, либо папиллярный тип имеет форму розетки с отдельными сосочками, в процессе вульвоскопии на верхушке каждой кондиломы определяется концевая ветвь кровеносного сосуда, который расширился. Поверхность папиллярных кондилом вместе с их сосудистой составляющей скрывается, как правило, под белым налетом.

Дифференциально важное свойство экзофитной кондиломы - плотноэластичность ее консистенции. С помощью пробы Хробака, то есть посредством дотрагивания инструментом, есть возможность определить характерный для злокачественного образования уровень мягкости и хрупкости.

Особенность бородавчатого типа - его подобие обычным бородавкам. Эта форма заболевания поражает, как правило, полностью кератинизированный эпителий внешних областей больших половых губ, паховые кладки, промежность, их часто ассоциируют с типом ВПЧ 16. Пальцеобразный вырост отсутствует. Рекомендуется проконсультироваться у дерматолога и у онколога, вероятно проведение биопсии.

При активном росте папиллом и при бурном развитии заболевания рекомендуется радикальное вмешательство. Процесс быстрого пролиферирования остроконечных кондилом приводит к полузлокачественному образованию-опухоли способной, как к эндофитному, так и экзофитному росту.

Также следует уделить внимание вестибулярному папилломатозу (С.И Роговская, 2002). Его легкие и ранние симптомы проявляются ацетобелым эпителием и расширением сосудов, более тяжелые формы выявляют себя в болезненности вестибулярных желез. Во время массовых исследований 1998 г. Beurden отмечал наличие бессимптомного папилломатоза у 33% молодых, не подозревающих о заболевании женщин, в 35% случаев ВПЧ обнаруживался посредством ДНК-специфических методов.

Экзофитная кондилома, рост которой способен прогрессировать вследствие гормональных изменений, становится весомой проблемой для беременных. Особенностью кондилом женщин в период беременности является их склонность к васкуляризированию, быстро увеличиваясь в размере кондилома перекрывает родовые пути. Серьезно увеличивается вероятность заражения папилломавирусной инфекцией в случае рождения с проблемами в области дыхательных путей и в аногенитальной зоне новорожденного.

J. Кгауе идентифицировал вирус папилломы серотипа 16 в клетках влагалища и шейки матки у 15 женщин в состоянии беременности. В дальнейшем у 8 их детей было определено положительную реакцию на ДНК ВПЧ-16 в генитальной области, либо в полости рта. В 1996 г в Триесте (Италия) были проведены исследования, показавшие, что процент инфицированных ВПЧ новорожденных от позитивных в момент родов матерей составил 57, 14. ( данные: Нурмухаметов Р.Х., 2000).

Результаты исследований китайских специалистов свидетельствуют, что при традиционных родах ВПЧ было инфицировано 50% новорожденных, а при кесаревом сечении - 33,3%. (Xiaoping W.,1998). По сведениям ВОЗ в 2000 году наблюдалась значительная разрозненность в показателях случаев папилломатозного заболевания гортани у детей возраста до 14 лет. Для Японии этот показатель составлял 0,1; для США - 0,6; для Дании - 0,7; для Кубы - 1,2; для Таиланда - 2,8 случаев на 100 000. Установлено, что такой вид опухоли гортани имеет для детей три пути развития: либо это будет спонтанная регрессия папилломатоза (около 19,3% по данным: Kliuchinskas M., 1998), либо малигнизация (0,8-2,0%, данные: Вознесенская И.А.,1974), либо летальность (5,7-8%, данные: Черешкин Д.Г., 1994).

Известны случаи, когда хроническая кондилома трансформируется в неопластические процессы области вульвы и малигнизируется, однако такое случается не более, чем в 0.3% случаев кондиломы вульвы.

Сегодня практически доказано повышение риска заболевания раком шейки матки при курении. Hellberg с соавт.(1983), а также Winkelstein (1985), Brinton(1986) и Greenberg с соавт.(1986) показали прямую связь между курением с преждевременной половой жизнью и непостоянством в выборе полового партнера. Hoffman с соавт.(1985) и Sasson с соавт.(1985) предположили наличие ко-канцерогенной роли присутствующих в сигаретном дыме котинина и никотина. Имеются данные, доказывающие связь курения с ВПЧ, а значит и с ЦИН. Никотин и прочие составляющие дыма были обнаружены в отделяемых компонентах цервикального секрета. Наряду с этим такой фактор, как присутствие иммуносупрессии клеточной части иммунитета (падение иммунорегуляторного показателя CD4/CD8, снижение общего числа Т лимфоцитов) и понижение количества клеток Лангенганса, в первую очередь у курящих женщин, вполне способен спровоцировать папилломовирусную инфекцию.

Продолжительная персистенция ВПЧ обусловлена способностью преодолевать иммунный барьер. Несмотря на инфицирование базальных клеток ВПЧ репликацию вирусов и сборку вирусных частиц наблюдаем в области дифференцированных клеток поверхностных слоев эпителиальных клеток. Реплицируемый вирус покидает обреченную на гибель клетку, в воспаление этот процесс не перерастает, иммунная система вирус папилломы человека "не замечает"(Stanley M., 1998, ).

Ряд авторов утверждают, что прогрессирование ВПЧ в CIN чаще всего присуще женщинам не применяющим барьерную контрацепцию. Например бурное развитие папилломавирусных инфекций во второй половине ХХ века объясняют ростом популярности оральных контрацептивов во вред барьерной контрацепции. Лабораторными исследованиями доказано, что презерватив снижает пенетрацию ВПЧ, однако только в присутствии микробицидов-спермицидов (C.Lytle с соавт.,1997; СDС, 1999).

В своем клиническом проявлении папилломавирусная инфекция не происходит без изменений в системном и локальном иммунитете, из чего следует необходимость контроля иммунной системы. Исследования показали, что пациентки с различными уровнями поражения ВПЧ испытывали существенное снижение степени секреторного иммуноглобулина, в частности в цервикальном секрете.

Ответ иммунитета на наличие вирусных инфекций проявляется, как правило, на клеточном уровне. Однако поскольку антитела по отношению к вирусному белку являются своего рода маркерами, на клиническое течение они не влияют. Немаловажность состояния иммунитета клетки определена высоким уровнем вирусных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом. К тому же возможная регрессия бородавок усиливается явлением инфильтрации макрофагами или лимфоцитами.

Иммунными эффекторными клетками продуцируется множество цитокинов, в частности это группа интерферонов α-, β-, γ-ИФН, способных уменьшать транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, в то время как лейкорегулин и γ-ИФН ингибирует транскрипцию генов E6/E7 ВПЧ 16, 18 и 33 на уровне иммортализованных клеточных линий. Так же склонный к трансформированию ρ-фактор роста способен к ингибированию продукции Е6 и Е7 гена ВПЧ 16 и 18 в измененных ВПЧ кератиноцитах.

Эндофитные кондиломы субклинической группы.

Результатом открытия Meiisseis, Fortin (1976) и Purola, Savia (1976) составивших описание генитальных плоских или внутриэпителиальных кондилом, стал существенный пересмотр представлений о генитальных кондиломах. Ученые определили ключевые отличия указанных кондилом от других. Цитоморфологические особенности папилломавирусной инфекции были позиционированы ими как койлоцитоз, либо баллонирование клетки, следствием чего является увеличение гиперхромных ядер находящихся в окружении отчетливой зоны светлой цитоплазмы.

Эндофитную форму ВПЧ-инфекции принято называть плоской кондиломой из-за ее местоположения в глубинах эпителия. Проявляется она в сочетании с остроконечной, либо в случае выраженного ороговения. Вследствие этого кольпоскопические и цитоморфологические методы осмотра приобретают первостепенное значение. Но поскольку поверхностная клетка имеет в своем составе гликоген, кондилома способна обрести йодпозитивность. В этом случае картина кольпоскопирования потеряет специфику и может затруднить диагностику.

Описывая эндофитную кондилому различные авторы классифицируют ее по признаку гистологии и подразделяют на:

  • Плоские кондиломы
  • Малую субклиническую форму
  • Инвертированную кондилому, локализируемую в криптах
  • Кондиломатозные вагинит и цервит

Данное разделение весьма условно, поскольку энодфитные кондиломы обнаруживаются как на шейке матки, так и в прочих областях половых органов. Признаки субклинического поражения имеют различный уровень выраженности, а также носят как расплывчатые, так и четкие контуры. Для плоской кондиломы, инвертированной и малой субклинической форм характерна подобная картина с аномально измененным эпителием и отчетливо ограниченными контурами над его поверхностью.

Для кондиломатозного цервита и вагинита обычно отсутствие четкого контура, что кольпоскопия фиксирует как негладкую волнообразную поверхность на обширной площади эпителия влагалища, либо шейки матки, проявляющуюся как очаговые и диффузные поражения. Окрашивание при помощи раствора Люголя дает равномерное покрытие, свидетельствующее, что в клетках присутствует гликоген, однако мелкие сосочки верхушек сохраняют белесый оттенок. Зрелище имеет вид манной крупы с йоднегативными фрагментами в виде точек.

Для 50% случаев характерно сочетание плоских кондилом с дисплазиями всевозможных степеней, а для 5% - с преинвазивными карциномами. На протяжении двух лет в 4-10% эпизодов происходит озлокачествление плоских кондилом с отчетливыми чертами атипии до уровня интраэпителиального рака. Наиболее вероятные направления развития данных процессов сводятся к четырем, а именно::

  • к регрессу кондиломы в 15-17% эпизодов, в частности тех, что получили развитие в процессе беременности
  • к различной продолжительности стабилизации патологических процессов
  • к активному росту, требующему немедленного вмешательства
  • к озлокачествленнию в 5% случаев на протяжении 5 лет

О редких клинических формах патологии половых органов, которые ассоциируются с ПВЧ

Говоря о бовеноидном папулезе, отметим, что эту патологию охватывает интраэпителиальная неоплазия; ассоциируясь с серотипом ВПЧ 16, папулез поражает эпителий преимущественно молодых (25-35 лет) людей, как правило, на всю глубину. Клинически заболевание проявляется как пигментирование, в случае лейкоплакии образовываются схожие папулы и пятна бархатистой поверхности. Цвет пигмента может быть как оранжево-красным, так и коричневым на слизистой, на коже коричневато-черным, либо пепельно-серым. Для болезни Бовена характерно комбинирование с другими злокачественными болезнями кожи, а также внутренних органов.

Следует упомянуть о Веррукозе генерализованном Левандовского - Лутца. Это заболевание являет собой многочисленные бородавки. Чаще всего встречается у склонных к озлакачествлению детей, причина - 3,5,8 серотипы ВПЧ. Болезнь способна к наследованию по аутосомно-рецессивному симптому, отчего часто поражает близких родственников. 6,11, и 16 типы вирусов папилломы приводят к гигантской кондиломе вульвы. Эту болезнь характеризует агрессивный рост в глубину, к нижним структурам дермы, и наружу. Гистологическую картину характеризуют многочисленные поражения атипическими эпителиальными клетками, либо (на фоне гистологических симптомов доброкачественных кондилом) высокодифференцированной плоскоклеточной карциномой.

Для всех описанных болезней рекомендуется глубокая дифференциальная диагностика, биопсия и тщательный выбор адекватных методов лечения.

Мигель ...

Скажите у меня подмышками на теле появились папилломы я сходил к врачу она мне их выжгла и спустя год у меня снова они начинают появляться но уже больше и маленькие там же ! Можно ли самому их лечить путём выжигания веррукоцидом и препаратом панавир в комплексе вместе с инекциями !

Багаева Мадина, Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова

Добрый день! Лечение в любом случае должно быть комплексным, в этом вы правы. Но удаление должен проводить только специалист!

Ирина ...

1. У мужа на коже тела (спина, шея) есть папилломы. Заражусь ли я при сексе без презерватива, при оральном сексе. 2. У моей матери (ей 90 лет)на коже тела очень много папиллом. Я осуществляю уход за ней. Подскажите, сколько минут надо кипятить постельное белье? Погибнет ли вирус при стирке в стиральной машине при режиме 90 градусов Цельсия в течение 2-часов?

Багаева Мадина, Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова

Добрый день! Передача ПВИ возможно не только при половом контакте, но и при тесном телесном контакте. Поэтому вероятность заражения все-таки есть. Предложенные вами меры предосторожности не будут лишними. Но при половом контакте с мужем применяйте спрей Панавир Интим.

Виктор ...

Здравствуйте, скажите пожалуйста, какие есть методы профилактики ВПЧ кроме барьерной контрацепции?

Серпионова Лидия Анатольевна, Врач акушер-гинеколог

Используйте Панавир Интим спрей.

Ольга ...

Здраствуйте, скажите пожайлуста, если на теле есть папиломы, применрно 4 шт., это обязательно должен быть папиломавирус?

Серпионова Лидия Анатольевна, Врач акушер-гинеколог

Нет.

Александра ...

Здравствуйте, какова вероятность инфицирования партнера после одного полового акта?

Серпионова Лидия Анатольевна, Врач акушер-гинеколог

Это все зависит от иммунной системы человека.

aika ...

у меня обнаружили вирус папиломы СIN 16.18. после курса лечений врач сказал что у меня все прошло. Но я хочу иметь ребеночка! мне можно беременеть? смогу ли я иметь ребенка?

Светлана ...

статья мне была интересна. но меня очень волнует дочь - ей 12 лет, я считала ,что у нее на внешней половой губе родинка, но генеколог при осмотре( два года назад) сказала, что это папиллома. но ничего страшного, прочитав статью я еще больше забеспокоилась. может стоит еще раз обратиться к специалисту!

надежда ...

у меня обнаружили вирус папиломы тип 56. это опасно?

Ваш вопрос, раздел: Профилактика папилломавирусной инфекции :

Ваше имя:
Вопрос: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>
  Copyright 2010