Папилломатоз

А. А. Маныкин

Папилломатоз и дисплазии. Папилломавирусы (ПВ) являются причиной эпителиальных повреждений, которые происходят в органе животного при инфицировании. Хроническая ПВ-инфекция появляется в том случае, когда ПВ поражает нижние слои эпидермиса — базальные клетки, причем попадает вирус туда через травматические нарушения верхнего слоя. Механизм возникновения папиллом не выяснен, но предполагается, что экспрессия гена Е5 в супрабазальных клетках, расположенных в среднем слое может стимулировать продукцию цитокинов, активирующих рост базальных клеток, что и приводит к изменению структуры эпителия в целом [2]. Папилломы характеризуются утолщенным эпидермисом, а клетки папиллом — гипер- и паракератозом. Нижний слой эпидермиса транскрибирует низкий уровень РНК вируса, в то время как репликацию ДНК, высокий уровень экспрессии вирусных белков, а также созревание вирионов происходят в верхнем слое. Вирионы накапливаются в ядре и остаются там до тех пор, пока инфицированные клетки не начинают отделяться от слоя в окружающее пространство. Инфицированные ПВ-клетки верхнего слоя при цитологическом исследовании имеют увеличенное, эксцентричное, пикнотическое ядро, окруженное просветленной цитоп­лазмой с уплотненной периферией (койлоцит) (рис. 2.56). На практике эти цитологические (а также гистологические) признаки ПВ-инфекции используются при диагностики для определения степени дисплазии эпителиального слоя больного.

ПВ может передаваться через контакты кожи инфицированного и здорового человека для кожных папиллом (бородавок) и через сексуальный контакт — для генитальных (кондилом).

Рис. 2.56. Койлоцит эпителиальная клетка, инфицированная ПВ. Характерные признаки: пикнотическое ядро и росветленная цитоплазма с уплотненной периферией

Карциномы. Различные типы ПВ вызывают не только папилломатозы  и дисплазии, но и являются причинами опухолей человека и животных. Персистенция ПВ-инфекции может происходить в течение многих лет и прогрессировать от умеренной к высокой дисплазии и, наконец, раку. При этом на любой стадии развития дисплазии и даже инвазивного рака может происходить как торможение, так и полный регресс процесса [2].

По имеющимся оценкам, на сегодняшний день на 10 млн ПВ-инфицированных женщин в мире случаев кондиломатоза — 1 млн, дисплазий шейки матки - 1 млн, карцином — 55 тыс., инвазивного рака шейки матки — 15 тыс. Инвазивный рак шейки матки развивается у 0,15 % женщин, инфицированных ПВ.

Важный параметр, который определяет развитие опухолевого процесса, — иммунный статус пациента. ВИЧ-инфицированные женщины попадают в группу высокого риска рака шейки матки в случае, если у них определен онкогенный генитальный ПВ (например, 16, 18, 31 или 33-го типа). В случае рака кожи у людей было показано, что солнечный свет является важным кофактором образования опухоли при кожной ПВ-инфекции (5-го или 8-го типа). Такими кофакторами у пациенток с дисплазией шейки матки могут быть химические соединения, курение, сопутствующие инфекции, например ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, хламидии и т. п.

Несмотря на то что ДНК ПВ персистирует в форме эписомы в клетках эпидермиса, в абсолютном большинстве опухолей половых органов она присутствует в интегрированной в клеточный геном форме. Известны мишени для онкобелков Е6 и Е7 большой группы онкогенных ПВ (клеточные регуляторные белки р53 и pRb), а также принципиальный механизм канцерогенеза рака шейки матки [1], однако до сих пор неясно, почему_наблюдаются существенные различия онкогенного потенциала ПВ разных типов, если исходить из первичной структуры их геномов.

Показано, что Т-клеточный иммунный ответ играет важную роль на начальных стадиях ПВ-инфекции, в то время как гуморальный иммунный ответ уменьшает распространение вируса по организму инфицированного и таким образом сужает возможности реинфекции [2]. Иммунная защита, по-видимому, типоспецифична, что позволяет объяснить наличие большого числа типов ПВ.

Клиническая картина. Имеется большое количество негенитальных кожных бородавок, которые локализуются на руках, ногах и в других местах у человека и животных (табл. 2.23). Кожные бородавки чаще всего возникают у детей среднего и старшего возраста, а также у пожилых,  реже — у взрослых, что связано с укреплением иммунной системы у взрослого человека. ПВ 1, 2 и 4-го типов обычно связаны с бородавками, локализованными на подошве стопы, кистях рук, ладонях, и устойчивы к лечению. С плоскими бородавками ассоциируются ПВ 3, 10, 28 и 41-го типов, а с красно-коричневыми бородавками — 5-го, 8-го и других типов.

В табл. 2.24 представлены ПВ, инфицирующие эпителий аногенитального тракта — генитальную кожу и слизистые, включающую вагинальный тракт, шейку матки и анальный канал. Кроме того, в таблицу включены вирусы, инфицирующие полость рта и гортань. Большинство генитальных бородавок вызвано инфекцией ПВ 6-го и 11-го типов; там же обнаруживаются бородавки, вызванные ПВ 16-го и сходных типов. Рак шейки матки связан с ПВ-инфекцией различных типов вируса, которые образуют три группы по онкогенному потенциалу. Частота ассоциации ДНК ПВ различных типов онкогенных вирусов с опухолями половых органов существенно зависит от типа вируса. Так, у женщин Европы  и США, ПВ 16-го типа является причиной 50 % рака шейки матки, 18-го типа— 14%, 31-го типа —5 %, 45-го типа — 8 %.

Рис. 2.57. Койлоциты на гистологическом срезе биопсии шейки матки. Клетки с крупным, часто двойным ядром и светлой цитоплазмой, что характерно для апилломавирусной инфекции. Окраска эозином и ематокслином

Диагностика. Диагностика ПВ в настоящее время основана на молекулярных методах выявления вирусных ДНК. Это объясняется тем, что вирус персистирует либо в виде эписомы, либо в клетках карцином и инвазивного рака, в виде линейной молекулы ДНК, интегрированной в геном клетки. Отсюда и предпочтение в выборе ДНК, а не антигенов ПВ в качестве критерия диагностики. Наиболее надежный и традиционный из молекулярных методов — гибридизация нуклеиновых кислот. Сегодня он носит название метод «захвата» и представляет собой плашку с лунками, в которых иммобилизованы зонды на различные типы ДНК ПВ, причем зондами являются молекулы РНК, комплементарные определенным участкам ДНК конкретного ПВ. После добавления в лунки выделенной из исследуемых образцов ДНК и гибридизации проводят выявление ДНК—РНК-дуплексов, которые и позволяют установить тип вируса. Этот метод отличается высокой воспроизводимостью результатов, а его чувствительность достаточна для определения такого уровня носительства вируса, когда возможно появление типичных клинических показаний (папилломы, дисплазии).

ПЦР также находит применение при диагностике ПВ. Однако простые ПЦР-технологии оказываются менее приемлемы для диагностики по двум причинам: 1) вероятность гипердиагностики (т. е. выявления минимального, не вызывающего клинических изменений эпителия больного, количества молекул ДНК ПВ); 2) невозможность оценить эффективность лечения больного (т. е. количественного измерения вирусной нагрузки). В настоящее время эти недостатки могут быть устранены введением в практику количественных подходов на основе ПЦР в реальном времени. Следует заметить, что морфологические методы диагностики ПВ-инфекции не заменяются широким использованием молекулярно-генетических, а являются необходимым дополнением и очень нужным подспорьем при постановке диагноза. Особенно велико их значение при обосновании степени дисплазии, предрака и инвазивного рака эпителия.

Рис. 2.58. Койлоциты на гистологическом срезе биоптата шейки матки. Выявление ДНК зируса папилломы человека 16-го типа методом гибридизации in situ. Окрашенные ядра показывают локализацию ДНК вируса

До введения в практику диагностики ПВ-инфекции молекулярно-генетических методов лишь гистологические исследования (рис. 2.57) позволяли внести окончательную ясность при вынесении заключения, особенно в отношении опухолей. Вместе с тем в последнее время происходит совмещение (или, точнее, объединение) молекулярных и морфологических методов в единый комплекс, например применение гибридизации и ПЦР insitu(рис. 2.58).

Лечение и профилактика. Основой медикаментозного лечения ПВ-инфекции является использование различных ИФН-препаратов. Бородавки на коже и слизистых оболочках удаляют различными способами: хирургически, электрошоком, лазерным выжиганием, криометод, но ИФН-терапия как больного, так и непосредственно места, где локализуется папилломатоз, считается необходимой.

В качестве профилактического средства в настоящее время рекомендуется генно-инженерная вакцина, представляющая собой псевдовирион ПВ, состоящий только из капсида вируса, который формируется вирусным белком L1.

ЛИТЕРАТУРА
1. Киселев Ф. Л. Вирус-ассоцированные опухоли человека: рак шейки матки и вирусы папиллом // Биохимия. — 2000. — Т. 65. — 1. — С. 79 - 91.
2. Lowy R., Howley M. Papillomaviruses. In: Fields Virology / D.  M. Knipes, P. M. Howlly (eds.). - Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. -  P. 2236 - 2238.